De boendes hygien missköttes och rummen städades inte som de skulle. Efter larmet förflyttade kommunen sju av avdelningens tio anställda. Bilden är tagen i ett annat sammanhang.
– Vi ser oerhört allvarligt på det här, säger Kristina Tercero, chef för äldreomsorgen i Oxelösunds kommun.
En lång rad av brister finns med i den lex Sarah-utredning som kommunen har gjort. De boende på avdelningen har inte fått duscha i den utsträckning de ska, vilket orsakat hudinfektioner och smärta. Ostädade rum har lett till en ökad risk för spridning av smittoämnen och för obehaglig lukt.
Förutom brister i omvårdnaden finns det uppgifter om att även den medicinska vården har brustit. Medarbetare har berättat att boende har fått vänta i dagar på att få vård. I ett fall dröjde det två dagar innan en sjuksköterska tittade till ett misskött sår, vilket ledde till celldöd och möjligen för tidig död, enligt en medarbetare.
Enligt utredningen, som presenterades 23 juni i år, utgör bristerna allvarliga missförhållanden. Och situationen har varit ungefär den samma i flera år. Redan 2020 gjordes nämligen en första lex Sarah-utredning om tillståndet på avdelningen. Samma brister påtalades – men inte mycket har hänt.
Hur har detta kunnat fortgå i flera år?
– Det gör mig fruktansvärt illa att det är på det sättet. Förklaringen är sannolikt att vi har haft stor omsättning på enhetschefer, på omvårdnadsansvarig sjuksköterska och att vi har haft ett flertal vikarier på avdelningen. Överlämningarna har inte fungerat. De åtgärder som lyftes fram i den första utredningen har åtgärdats till viss del men inte fullt ut, säger Kristina Tercero.
Enligt den nya lex Sarah-utredningen har det under många år funnits en kultur på avdelningen som påverkat omvårdnaden av de boende på ett negativt sätt. En informell struktur har tillåtits växa fram, där informella ledare styr kollegor och arbetet "utifrån sitt eget huvud" snarare än utifrån de boendes behov.
Samtidigt finns det uppgifter i utredningen som pekar på att medarbetare undanhåller information för utomstående, vilket tyder på att det i "arbetsgruppen utvecklats en tystnadskultur", står det i utredningen.
När den nya Lex Sarah-utredningen presenterades tog kommunen beslutet att förflytta sju av avdelningens tio medarbetare, något som tidningen berättat om tidigare. Förutom lex Sarah-utredningen låg en utredning om arbetsmiljön – som bland annat pekar på långtgående konflikter i personalgruppen – till grund för beslutet.
– Det var en drastisk men nödvändig åtgärd. Arbetsmiljöutredning, som har gjorts av extern part, påtalar att gruppen bör splittras för att komma till rätta med den kultur och den situation som uppstått. Vi kommer nu att inleda MBL-förhandlingar gällande stadigvarande omplaceringar avseende personalen, säger Kristina Tercero.
Hur fungerar avdelningen i dag?
– Den är på rätt väg. Den nya enhetschefen och vikarierna håller på att gemensamt ta fram nya rutiner för hur arbetat ska bedrivas. Jag är optimistisk om att vi ska komma till rätta med situationen med hjälp av de åtgärder som vi har vidtagit och som vi ska vidta framöver.
När lex Sarah-utredningen var färdig gjorde kommunen en lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo). Uppgifterna om brister i den medicinska vården har lett till att kommunen har startat lex Maria-utredning, vilket är hälso- och sjukvårdens motsvarighet till en lex Sarah-utredning.