Oxelösunds kommun har gjort en lex Sarah-utredning efter att en avdelning på äldreboendet Björntorp av misstag lämnats obemannad under en knapp timme en morgon i november.
När personal väl kom till avdelningen fanns där oroliga brukare, obesvarade larm samt brukare som fått sköta sina toalettbestyr i sängen.
Glappet mellan de olika arbetspassen berodde delvis på att extrainkallad personal fått fel arbetstid och kom till arbetet senare än planerat, samt att nattpersonalen slutade sitt arbetspass innan ersättaren började. Överlämningen skedde via en skriftlig rapport, utan att personalen träffade varandra.
Schemat ändrades strax efter och senare i november uppstod en liknande händelse, en avdelning blev återigen lämnad utan personal en morgon, på grund av att en anställd missat att schemat ändrats.
Även den här gången hade några brukare blivit tvungna att göra sina toalettbestyr i sängen. Några brukare var även på väg att försöka ta sig över sin sänggrind, men hann stoppas.
I kommunens utredning görs bedömningen att det hela rör sig om ett missförhållande enligt lex Sarah, dock inte så allvarligt att det behöver anmälas till Inspektionen för vård och omsorg.
Åtgärder har gjorts för att liknande händelser inte ska ske igen. Bland annat har arbetsschemat ändrats så att risk för glapp vid överlämning ska minska.
Efter den andra händelsen har, enligt utredningen, inget liknande hänt igen. Det nya schemat har inget glapp mellan den personal som avslutar, respektive kliver på, sitt skift.