Det var i höstas, som en äldre man sökte akut vård i Nyköping på grund av talsvårigheter. Patienten undersöktes för misstänkt stroke, och bedömningen var att han drabbats av en hjärninfarkt, alltså en blodpropp i hjärnan.
Av den anledningen fick han propplösande medel – en behandling som kan sättas in i akutskedet av en hjärninfarkt.
I själva verket hade det dock gått för lång tid sedan han insjuknade. Den propplösande medicinen fick i stället till följd att mannen drabbades av en hjärnblödning och avled. Anledningen till felbedömningen var att patienten hade svårt att redogöra för sina symptom och för när han insjuknat.
"Det står i efterhand klart att patienten fick behandlingen för sent i förloppet. Risken för blödning är då större än nyttan", skriver Region Sörmland i ett pressmeddelande med anledning av händelsen.
Enligt regionen har en utredning gjorts på grund av händelsen. Där konstateras att rutinerna måste förtydligas för patienter som inte själva kan redogöra för sina symptom. I sådana fall ska "detaljerna om insjuknandet säkerställas med uppgifter från annan än patienten", skriver regionen.
Om så hade gjorts i det här fallet, hade man avstått från att sätta in den propplösande behandlingen. Då hade hjärnblödningen kunnat undvikas.
Det inträffade har nu anmälts till Inspektionen får vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria. Detta måste göras vid allvarliga vårdskador. Ivos uppgift är att granska om händelsen utretts tillräckligt och om tillräckliga åtgärder vidtagits.