En patientförväxling på Häradsgården i Vagnhärad gjorde att insulin gavs till en person utan diabetes.
Det var den 24 september som en insulinspruta injicerades i fel person på Häradsgårdens särskilda boende, vilket senare anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
– Patienten behövde ingen sjukhusvård och kunde vårdas på plats. Men vi ser allvarligt på det som har inträffat. Enligt gällande rutin gjordes en händelseanalys av det inträffade där bedömningen gjordes att en anmälan enligt Lex Maria skulle göras, säger Samir Salkic som är medicinskt ansvarig sjuksköterska vid Trosa kommun.
Efter incidenten har kommunen bland annat stramat åt delegeringsförfarandet inom vård och omsorg genom att införa ett obligatoriskt prov.
– Det har funnits prov vid delegering tidigare. Men nu har det blivit mer tydligt att det ska gälla för hela kommunens vård och omsorg, säger Samir Salkic.
Inspektionen för vård och omsorg är nöjda med kommunens åtgärder och därför avslutat ärendet: "Vårdgivarens slutsatser framstår som rimliga och adekvata", skriver man i beslutet.
Kommunen har även bestämt att undersköterskor som regel ska ge medicin på patienternas rum när så är möjligt.
– Det som skett är en förväxling av patienter. Och personer som hamnat på ett äldreboende kan inte alltid svara för sig själva, säger Samir Salkic som nu hoppas att de nya åtgärderna ska minimera riskerna att något liknande ska hända igen.
– Men att komma bort från den mänskliga faktorn är alltid svårt på individnivå, säger Samir Salkic.