Historien är mycket sorglig. En Trosabo dog i november 2012 till följd av organsvikt. Hon hade då missbrukat alkohol intensivt, något landstinget gjort två LVM-anmälningar om.
Den ena inkom i oktober 2011. Humanistiska nämnden i Trosa kommun inledde en utredning, men lade ner den efter att bland annat ha gjort ett hembesök där kvinnan bedömdes vara vid god hälsa.
I mars 2012 inkom ytterligare en anmälan. Av den framgick att det fanns risk för en för tidig död om kvinnan inte fick hjälp att bryta sitt missbruk, skriver IVO.
Ändå avslutades också den utredningen några månader senare. Nämnden hade då enligt IVO:s uppgifter besökt kvinnan i hemmet en gång, talat i telefon med henne sex gånger samt vid ett tillfälle sett henne på håll och bedömt "att hon såg fräsch ut".
Kritiken som nu kommer är hård.
"Att avsluta en LVM-utredning med motiveringen att det saknas underlag är enligt IVO anmärkningsvärt när det finns uppgifter om ett allvarligt missbruk och när nämndens utredande insatser i ärendet varit begränsade", är en del av det långa omdömet som fälls.
– Det är allvarlig kritik, det är helt riktigt. Att det ser så här illa ut är inte så vanligt. Anmälningarna från landstinget var riktigt allvarliga i sina formuleringar. Och utöver dem så hade det kommit signaler från flera håll om att den här kvinnan var illa ute, säger Thomas Larsson, enhetschef på IVO.
I myndighetsbeslutet ställs nu krav på att utredningar enligt LVM inleds direkt, handläggs skyndsamt, innefattar tillräckliga utredningsåtgärder och innehåller riktiga, sammanvägda bedömningar.
– Det här är såpass allvarligt att vi får funderingar på hur kompetensnivån är hos ledningen och personalen som jobbar med de här sakerna. Det bör de se över, säger Thomas Larsson.
Senast den 17 februari måste humanistiska nämnden redovisa vilka åtgärder den vidtagit. När SN når Ann Larson (M), ordförande i nämndens individ- och familjeutskott, har hon inte sett beslutet trots att det kom till kommunen i fredags.
– Men får vi kritik går vi naturligtvis till botten med den och tittar på om vi hade kunnat göra något annorlunda, säger hon.
Georg Hammertjärn, chef på socialkontoret som sköter en del av nämndens uppgifter på delegation, har däremot nåtts av IVO-beslutet. Men allvarlig kritik ser han det inte som.
– Det är ingen kritik. De riktar frågor vi ska tala om, säger han.