– Det är alltid allvarligt när det händer en sådan här händelse. Jag kan bara beklaga att det inträffat, säger Fredrik Yllman, vård- och omsorgschef på Trosa kommun.
I somras skickades två brev ut till två brukare, men breven förväxlades och adressetiketterna hamnade på fel brev. Händelsen inträffade dagen innan biståndshandläggaren skulle gå på semester. I kallelsen står det att personen hade arbetsuppgifter som behövdes göras klart innan det var dags för ledigheten. Det framgår också att det saknades en planering för överlämnade av ärenden och arbetsuppgifter. Bristerna i organisationen kan vara anledningen till händelsen.
– Det är inga brukare som är förväxlade utan man har förväxlat två adressetiketter. Vi skickade fel information om en brukare till en annan. Jag tycker inte den enskilda individen ska belastas för det här. Vi har haft ett systemfel som vi har rättat, säger han.
Kommunen upptäckte misstaget den 20 augusti. Flera åtgärder vidtogs med en gång. Breven begärdes in, man tog kontakt med alla inblandade och startade en egen utredning. Efter händelsen har man infört ytterligare rutiner för att säkerställa att samma misstag inte kommer att ske igen.
– Jag tror att det var den ena brukarens gode man som slog larm direkt. Det här är första gången som det sker hos oss, vi har haft rutiner men de har vi stärkt upp. Det är ytterliggare en person som kontrollerar de rekommenderade breven innan de skickas i väg. Det är alltså två personer som granskar breven, säger vård- och omsorgschefen.
Utredaren som tittat på brevförväxlingen menar att händelsen utgör ett allvarligt missförhållande som inneburit att sekretessen som finns i socialtjänstlagen brutits Uppgifter om brukarnas personliga förhållanden har röjts till andra utomstående personer. Händelsen anmäldes enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Den 20 oktober kom det beslut från IVO att man valt att inte gå vidare med några ytterligare åtgärder då kommunen fullgjort sin utrednings- och anmälningsskyldighet. I beslutet skriver myndigheten att kommunen direkt påbörjade arbetet med nya och förbättrade rutiner. Kommunen hade fram till december i år på sig att få igång de nya rutinerna med en extra granskningspunkt. Men den personen ska redan vara på plats, berättar Fredrik Yllman.