När rullar med färdigdoserade läkemedel delas ut vid hemtjänsten i Trosa ska listorna signeras på samma sätt som vid medicingivning, vilket aldrig gjordes när förväxlingen inträffade under januari 2023.
– I det här enskilda fallet har två personer inte gjort sitt jobb, vilket även gäller en tredje – som inte säkerställt att rätt dosförpackningar lämnades till rätt person, säger Samir Salkic, medicinskt ansvarig sjuksköterska vid Trosa kommun.
Han har försökt reda ut vad som gick snett inom hemtjänsten tidigare i år, när två patienter fick varandras läkemedel under ett dygn. En händelse som medförde eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, beroende på hur man ser på saken.
För den ena av brukarna innebar förväxlingen inga påtagliga konsekvenser. ”Men den andra patienten har av allt att döma blivit påverkad i form av trötthet, hallucination och inte varit sig lik under en period efter förväxlingen”, skriver kommunen som utrett ärendet och anmält incidenten enligt Lex Maria.
Efter förväxlingen hölls den sistnämnda personen, som sedan tidigare haft lågt blodtryck och nu fått blodtryckssänkande läkemedel, under noggrann uppsikt – ambulansen tillkallades då två gånger men patienten behövde aldrig åka med.
Kommunens slutsats – att tre personer slarvade samma dag – kan vara lite svår att förstå, men enligt Samir Salkic finns ingen bättre förklaring.
Visserligen har såväl sjuksköterskor som omvårdnadspersonal varnat för att hemtjänstens pressade tidsschema ökar risken för misstag. Men trots att mycket gick fel var den aktuella dagen inte särskilt stressig – det är alla Samir Salkic intervjuat överens om.
– En av de involverade hade dock övervägt att sjukanmäla sig på grund av migrän men avstått eftersom kollegorna skulle fått mer att göra, säger han.
Under utredningen har den här personen undrat om huvudvärken kanske påverkade koncentrationen mer än förväntat. Någon bättre förklaring till att varken namn eller personnummer noterades vid medicingivning fanns inte. Men under samma dag gav även ett annat vårdbiträde fel medicin till två patienter.
– Det är slarv eller den mänskliga faktorn. Det är en person som lämnat ut dosförpackningarna, sedan är det två personer som har förlitat sig på att kollegan delat ut rätt. De har kollat datum och tid men inte namn och personnummer på medicinpåsen, säger den närmast berörda enhetschefen.
Enligt Samir Salkic har involverad personal tillräckliga språkkunskaper.
– Alla tre har klarat delegeringen och vi har säkerställt att de har den kunskapen som krävs.
Den åtgärdsplan som kommunen tagit fram går ut på att öka medvetenheten och inpränta vikten kring gällande rutiner.
– Vi behöver använda det här fallet som lite skrämselpropaganda i vårt utbildningsförfarande, för att visa att det här faktiskt har hänt med konsekvensen att en patient mådde jättedåligt under en veckas tid, säger Samir Salkic.
Enhetschefen instämmer, men nämner även arbetet med personalkontinuitet – att besöken utförs av brukares kontaktpersoner och ordinarie personal, som en avgörande faktor.
– I det här fallet uppmärksammades förväxlingen på en gång av den personal som brukade vara hos patienterna. Misstagen utfördes också av ordinarie personal, men de var mer vana vid andra brukare, säger hon.
Även om rutinerna för medicindelning är desamma överallt, har utredningen visat ett behov av introduktion till medarbetare som "lånas ut" mellan olika arbetslag.
– När vi sitter på olika platser finns såklart risken att det utvecklas olika sätt att göra saker, säger hon.