Patienten som fått läkemedlet utskrivet till sig hamnade senare på en akutmottagning efter en akut förgiftning.
Läkaren har totalt skrivit ut 356 tabletter av narkotiskt preparat till patienten. IVO menar att läkaren inte har iakttagit den försiktighet som krävs när den här typen av läkemedel skrivs ut.
Läkaren säger att han i vanliga fall hänvisat patienten till en smärtklinik, men att han inte gjorde det på grund av det rådande samhällsläget. Han menar också att patienten inte hade någon dokumenterad missbruksproblematik eller tecken på abstinens.