Rekryteringen av vikarien gick till som den skulle, med referenser, kontroll mot belastningsregister och en introduktion.
Men vikarien hann bara arbeta i fyra vanliga arbetspass innan han blev avskedad på grund av misstankarna om våldtäkt mot barn. Redan från början reagerade andra i personalen på mannens beteende. Han stod för nära flickorna, befann sig ensam inne på en flickas rum under en längre stund, och besökte en annan flicka som vårdades i enskildhet, på en helt annan avdelning än den han jobbade på.
Två flickor ska ha blivit utsatta för vikarien. Den första trädde fram när personalen undrade vad vikarien gjort så länge på hennes rum. Flickan berättade då att han bjudit henne på hasch, kokain och cigaretter som de rökt, och försökt få henne att utföra sexuella tjänster.
Flickan fick skriva vad hon varit med om i ett brev som lämnas till avdelningsföreståndaren. Men varken medarbetarnas iakttagelser eller flickans berättelse antecknades i journal eller tjänsteanteckningar. Händelsen polisanmäldes inte heller, och det är en allvarlig brist, skriver SiS i sin utredning. Flickan har inte heller erbjudits psykologstöd.
När avdelningsföreståndaren läser brevet kallas vikarien till ett möte. Han får genast lämna sin anställning. Men det är oklart om institutionschefen har informerats om vikariens avsked – också det en allvarlig brist som utredningen pekar på.
Kvällen efter berättar en annan flicka att även hon har blivit utsatt. Vikarien ska ha erbjudit "vad hon vill ha" men att det "kostat", och att hon utfört sexuella tjänster för att få droger av vikarien. Han ska också visat henne bilder på stora lådor med sexleksaker som han hade hemma och som "tjejer gillar".
Både avdelningsföreståndaren och institutionsföreståndaren informeras direkt och flickan erbjuds psykologstöd.
Det är först nu som händelserna polisanmäls.
Utöver de brister som redan nämnts har Lövsta också brustit genom att man inte övervägt om övriga ungdomar på hemmet kan varit utsatta. I sin utredning skriver SiS att bristerna beror på att flera personer i chefsbefattningar och arbetsledande positioner har brutit mot rutinerna som finns när en anställd misstänks för brott. Bristerna beskrivs som ett allvarligt missförhållande, och har anmälts till IVO, inspektionen för vård och omsorg.