Missen beskrivs som "ett allvarligt missförhållande" i den lex Sarah-anmälan som kommunens kvalitetschef skickat in till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
I handlingarna som skickades ut till de två brukarna fanns allt från namn och personnummer till sekretessbelagda uppgifter om hälsotillstånd och beslutade insatser med.
När missen uppdagades i augusti hämtade vård- och omsorgskontoret in posten som hade hamnat fel, och utredde vad som gått snett i hanteringen. Nya rutiner kring mottagningsbevis för post ska också ha tagits fram, enligt kommunen. Vid framtida "massutskick" ska en kollega också dubbelkolla så att rätt person får rätt post.