Det var i början av förra året som merparten av händelserna utspelade sig. Trosabon, som är myndig men ung, missbrukade då alkohol och droger och mådde enligt sin familj mycket psykiskt dåligt.
Familjen anmälde i maj fallet till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Detta eftersom socialtjänsten vid två tillfällen beslutat att inte ge mannen vård enligt Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM – trots att behovet enligt anmälan varit mycket stort.
IVO har nu, efter att ha granskat det hela, kommit fram till att det finns skäl att kritisera socialtjänsten. Kritiken är dessutom tämligen skarpt formulerad.
"IVO finner det (...) högst anmärkningsvärt att nämnden, utan att ha utrett den enskildes missbruksproblematik i tillräcklig omfattning kunnat komma fram till att inget av kriterierna i LVM var uppfyllda", står det bland annat i beslutet.
Enligt Maria Jansson, ansvarig inspektör på IVO, handlar det främst om att den dokumentation myndigheten fått ta del av inte gett svar på frågan om varför man beslöt sig för att LVM-vård inte skulle ges.
– Det som vi fått till oss är inte tillräckligt för att vi ska förstå. Därför är det högst anmärkningsvärt, tycker jag. Om man inte kan beskriva hur man kommit fram till något är det högst anmärkningsvärt att man ändå kan fatta det beslutet, säger hon.
I december 2014 gjorde polisen en anmälan angående den unge Trosabon. I april 2015 gjorde en läkare vid Nyköpings lasarett ytterligare en. Av IVO:s beslut framgår att det i båda fallen startades LVM-utredningar, och att det under den senare utredningen vidtogs åtgärder för att utreda mannens missbruk och tillgodose hans behov. Den första utredningen gav däremot inte upphov till några journalanteckningar om omfattningen av missbruket, eller om huruvida mannens psykiska ohälsa varit en faktor i den sammanvägda LVM-bedömningen eller inte.
Sammantaget kräver nu IVO att humanistiska nämnden, som är den ansvariga myndigheten, ska se till inhämta och bedöma uppgifter om personers aktuella förhållanden, dokumentera sina bedömningar av personers behov och dokumentera de överväganden som ligger till grund för beslut.
Senast den 12 februari ska nämnden ha skickat en redovisning av de vidtagna åtgärderna till IVO. När SN når socialchef Graham Owen säger han att han håller på att sätta sig in ärendet.
– Vi ska titta på det ordentligt och svara på de frågor de har, säger han.