I juli ramlade en äldre kvinna och slog sig så pass svårt att hon tvingades opereras för en höftfraktur. När kvinnan kom tillbaka till äldreboendet i Trosa kommun togs hon emot av sjuksköterska, arbetsterapeut och en sjukgymnast.
Kvinnan, även diabetiker, var mycket orörlig vid hemkomsten och kunde inte förflytta sig med gåbordet utan var beroende av rullstolen. Dessutom var hon trött och mycket smärtpåverkad, enligt den lex Maria-anmälan som vårdgivaren Trosa kommun gjort till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Efter några dagar fick kvinnan även blåsor på båda hälarna varpå fötterna avlastades. En vårdplan för att avlasta hälarna gjordes dagen efter och ett vändschema sattes in efter ytterligare två dagar. Under vårdtiden lades blåsorna om och ansvarig läkare gjorde hembesök en gång i veckan.
Men några veckor senare uppdagades det att såren lett till vävnadsdöd på båda hälarna. Enligt anmälan till IVO kan vissa insatser ha dröjt för länge varpå "struktureringen av kommunikationen" kan behöva ses över på äldreboendet, där även utbildning i förflyttningsteknik och lägesändringar har bokats.
I början av oktober avled kvinnan.