"Det är inte direkt förvånade. Det känns som att det är väldigt mycket tim-personal som inte har rutin eller känner patienterna. Många som kanske har sitt första jobb. Men jag tror inte att det är personalen i sig som är fel", säger Carl Löfvenborg. Bilden är tagen i ett annat sammanhang.
Personalen hjälpte honom upp och han flyttades till sin säng, där han blev liggande i 1,5 timmar innan personalen tittade till honom igen vid lunchtid. Då tillkallades jourhavande sjuksköterska som larmade 112. Ambulans kom till platsen och mannen fördes till Nyköpings lasarett, där han några dagar senare avled.
Händelsen har lex Maria-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, av kommunen. Brister kring rutiner, eftersom kommunikation mellan personal och dokumentation kan vara orsaken till dödsfallet.
Det var Carl Löfvenborgs pappa Leif som dog.
– Man känner sig maktlös. Vi har fått reda på allt i efterhand och det känns som att han har fått lida i onödan, säger han.
Carl Löfvenborg bor med sin familj i Italien men hade mycket kontakt med sin pappa. De ringde varann på Facetime nästan varje dag. Senast i somras var han i Sverige på besök hos sin pappa. Dagen före hemfärd var han på äldreboendet för att säga hejdå. De fikade och kollade på en fotbollsmatch. När han sedan landade i Italien fick han ett samtal av sin syster.
– Hon ringde mig precis när jag hade kommit hem och sa att pappa hade trillat och fått en stroke, och det har ju hänt förr, säger han och förklarar att hans pappa var förlamad på halva sidan av kroppen, efter sin första stroke.
Några dagar senare avled pappan på Nyköpings lasarett.
Äldreboendet Myntan har tidigare varit i blåsvädret då en patient föll och skadade sig. Personen blev liggandes på golvet i tre timmar med en höft- och lårbensfraktur.
Mattias Carlsson är verksamhetschef på division social omsorg Nyköpings kommun och ser allvarligt på händelsen. "Man kan konstatera att vi i organisationen har brustit på flera olika sätt och det handlar ju bland annat om att följa de rutiner vi faktiskt har", säger han.
I journaler står det att Leif Löfvenborg har trillat vid tre tidigare tillfällen det här året. Han fick blodförtunnande läkemedel och när en patient som får blodförtunnande läkemedel trillar ska ett antal åtgärder vidtas, men inte vid något av dessa tillfällen har det gjorts.
Mattias Carlsson är verksamhetschef på division social omsorg Nyköpings kommun:
– Det är en jättetragisk händelse i sin helhet och oerhört allvarligt såklart. I samband med att vi har konstaterat de här bristerna inom vår organisation har vi också vidtagit ett antal åtgärder för att det inte ska hända igen, säger han.
Det handlar bland annat om utbildning inom dokumentation, genomgång av avvikelsehantering och åtgärder som riktar sig till särskilda personalgrupper.
Carl Löfvenborgs syster har godkänt att artikeln publiceras.