Det var i slutet av juli 2022 som polisen inledde en undersökning efter att ett spädbarn hittats med allvarliga skador och sedan avled på sjukhus. Den förälder som inledningsvis misstänktes för inblandning friades senare.
Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, konstaterar flera brister i de utredningar som kommunens socialtjänst gjort om familjen där ett spädbarn avled förra sommaren.
Barnet föddes för tidigt och sjukhuset där det vårdades efter förlossningen hade anmält flera tecken på att föräldrarnas omsorg brast, bland annat för att de åkte hem i förtid – mot personalens vilja.
Barnet hade haft andningsuppehåll och läkaren ville då skicka med ett andningslarm. Men mamman ville inte ta med det, enligt orosanmälan. Föräldrarna förnekade att barnet haft andningsuppehåll och ansåg att personalen hade fel om det. Personal har också uppgett att de upplevde att föräldrarna lämnade osanna uppgifter om flera omständigheter rörande barnet och att pappan hanterade barnet ovarsamt.
Så snart de kommit hem gjorde Trosa kommun en omedelbar skyddsbedömning genom att prata med föräldrarna. De hade en annan version än sjukhuset på flera punkter och efter samtalet bedömdes det inte vara någon fara för barnet. Någon ytterligare utredning gjordes inte.
Ivo slår också ner på kommunens utredning om huruvida halvsyskon till det senare avlidna barnet som bodde i hemmet varannan vecka upplevt våld i familjen.
I samband med att det livlösa spädbarnet förts till sjukvården gjorde polisen en orosanmälan gällande halvsyskonen som befann sig i hemmet vid tillfället. Bland annat för stökiga hemförhållanden, att barnen sagt att mamman sällan var hemma och för att deras rum var i ett utrymme med som mest 120 centimeter i takhöjd, som minst 70 centimeter.
Ivo ifrågasätter hur socialtjänsten bedömt skyddet för syskonen, i synnerhet som deras pappa uttryckt att han var rädd för mamman.
Trots detta avslutade socialtjänsten efter två månader utredningarna utan åtgärd. De ansåg inte att det framkommit något oroande och att pappan kunde erbjuda skydd för barnen, trots att Ivo konstaterar att socialtjänsten inte redogjort för hur han kunde skydda barnen.
Ivo anser det också uppseendeväckande och felaktigt att barnutredningarna inte ens nämner att styvpappan till en början misstänktes för att ha vållat spädbarnets död, något han senare friades från. I utredningen konstateras bara att barnet inkommit till sjukvården livlös.
Lisbeth Lampinen, socialchef, säger att en arbetsgrupp nu ska utreda om och vad kommunen gjort fel.
I tillsynen framkom att nämnden har rutiner för arbetet med våldsutsatta och att den genomför egenkontroll inom området. Men utifrån de brister som Ivo funnit uppmanas kommunen att utreda om egenkontrollen görs med den frekvens och i den omfattning som krävs, för att nämnden ska kunna säkra verksamhetens kvalitet.
Socialchef Lisbeth Lampinen kommenterar fallet utifrån ett generellt perspektiv och talar inte om att Ivos kritik gäller spädbarnet och dess halvsyskon.
– Det är bra att Ivo har granskat oss, tänker jag, även om det alltid är jättetråkigt med kritik. Nu måste vi grundligt gå igenom detta för att se om och var vi brustit. Vi tar detta på största allvar, säger hon.
Resultatet ska upp på humanistiska nämndens möte i november. Ivo har enligt Lisbeth Lampinen gett kommunen deadline den 8 december. Då ska humanistiska nämnden dels redovisa sin inställning till de brister som Ivo konstaterat, dels redovisa eventuella åtgärder för att komma tillrätta med bristerna.
Så sent som i våras krävde Ivo med hot om vite att nämnden skulle se över sina bristande rutiner kring placeringar av barn i jour- och familjehem.